Дружбой с этим человеком очень дорожу и очень горжусь. Да, Владимир Порханов — Герой Труда, выдающийся хирург, академик, который создал в Краснодаре «медицинский космос». Руководимый им НИИ-ККБ №1 имени профессора С.В. Очаповского — это огромная клиника, где проводят сложнейшие операции, какие и в Европе-то не везде умеют. Довелось лично наблюдать, была допущена в операционную. Титулы, должности, популярность за пределами края. И особая притягательность, потому, что Порханов — удивительно теплый, удивительно добрый человек. Мы беседуем о том, о чем в медицине часто стесняются говорить вслух: об ошибках, усталости и колоссальной ответственности за чужую жизнь.
© Российская Газета
Владимир Алексеевич! Ваши правила подготовки к операции поражают: тайм-ауты перед разрезом, тотальная сверка личности, жесткие чек-листы… Для хирургов старой закалки, которые привыкли верить исключительно своей интуиции, опыту и таланту, это не выглядит избыточным формализмом?
Владимир Порханов: В хирургии нельзя полагаться на память, даже если операцию выполняет очень опытный врач: слишком высока цена ошибки. Перед тем, как сделать первый надрез, вся команда должна замереть на несколько секунд. Это и называется тайм-аут. В этот момент прекращаются все другие действия, и хирургическая бригада еще раз вслух подтверждает: тот ли это пациент, та ли операция, та ли сторона, если речь идет о парном органе, готовы ли импланты, оборудование, все ли специалисты на месте.
Кому-то со стороны это действительно может показаться формальностью. Но ведь и в авиации пилоты перед каждым вылетом проходят чек-лист, будь у них за плечами хоть тридцать лет стажа и тысячи часов в небе. Разве в медицине человеческая жизнь стоит меньше? Чек-лист ни в коем случае не заменяет профессионализм. Он делает другую важнейшую вещь: защищает профессионала от человеческого фактора и нелепых ошибок.
Слово оперирующего хирурга — закон. Его авторитет непререкаем? Может ли операционная сестра или молодой ассистент остановить маститого профессора, если увидят, что что-то идет не так?
Владимир Порханов: Не просто могут — обязаны! Современная операция — это не соло одного хирурга, даже если у него золотые руки. Результат зависит от десятков специалистов: анестезиологов, реаниматологов, операционных сестер, диагностов. Поэтому для меня всегда свято понятие команды. В хорошей хирургической бригаде младший по должности сотрудник не должен бояться остановить процесс, если заметил потенциальную опасность. Если у кого-то из них закрыт рот от страха перед авторитетом начальника, пациент находится в смертельной опасности. Команда — не просто люди, которые случайно оказались в одной операционной. Это специалисты, у которых одна общая цель.
Сегодня медицина настолько сложна, что специалист, считающий себя способным решить любую проблему самостоятельно, потенциально опасен.
До операции должны быть согласованы показания, риски, объем вмешательства и анестезиологическая тактика. При сложных случаях принципиальные решения принимаются коллегиально с участием специалистов разных направлений. Особенно это важно для пожилых пациентов, больных с сочетанной патологией, с онкологией, с заболеваниями сердца и сосудов.
Работа команды не заканчивается с последним швом. Хирург должен передать реаниматологам не просто сухую историю болезни, а живую, конкретную информацию: с какими особенностями столкнулись при операции, какой реальный объем кровопотери, какие препараты вводили, какие осложнения наиболее вероятны в первые часы. На какие именно признаки дежурному врачу нужно обратить особое внимание.
У вас в клинике колоссальное техническое оснащение: более 50 операционных, которые принято называть стандартными. Хотя они универсальны. И еще два десятка операционных специализированных для рентгенхирургических, нейрохирургических, гибридных операций, роботизированные комплексы Da Vinci. Честно говоря, немного пугает этот тотальный натиск машин на медицину. Не теряем ли за этими экранами, датчиками и цифрами самого человека?
Владимир Порханов: Технология — это только инструмент. А решения всегда принимает и будет принимать врач. И ответственность на нем. Да, мы сегодня активно внедряем новые технологии. Но это требует колоссальной осторожности. Нельзя просто купить дорогой аппарат и считать, что на следующий день технология полностью освоена. Необходимо долгое обучение, работа под руководством более опытных коллег, скрупулезный анализ первых результатов.
Любое оборудование безопасно только при трех условиях. Когда оно исправно и своевременно обслуживается. Когда специалист умеет на нем работать. Когда существует резервный план на случай отказа техники. У врача всегда должна сохраняться способность и готовность перейти к альтернативной, старой, проверенной технологии, если новая методика по каким-то причинам в данный конкретный момент не обеспечивает безопасность человека на столе.
Более конкретно. Какие навыки, помимо профессиональных знаний, обязательны для современного врача и медицинской сестры с точки зрения безопасности?
Владимир Порханов: Прежде всего — умение общаться. Огромное количество проблем в медицине возникает не из-за отсутствия знаний, а из-за недостаточной коммуникации: врач не сообщил важную информацию коллеге, пациент неправильно понял рекомендацию, медицинская сестра заметила изменение состояния, но не смогла быстро донести его до врача.
Обязательное качество: умение работать в команде. Сегодня медицина настолько сложна, что специалист, считающий себя способным решить любую проблему самостоятельно, становится потенциально опасен. И, наконец, способность признавать неопределенность. Фраза «Я не уверен, нужно посоветоваться» — не признак слабости врача. Иногда это показатель профессиональной зрелости.
Да, современный врач должен уметь работать с электронной медицинской документацией, диагностическими изображениями, системами поддержки принятия решений. Но технологии не должны выключать клиническое мышление. И еще одно принципиальное качество: способность постоянно учиться. Медицина меняется стремительно. И если врач работает только на знаниях, полученных в вузе, то уже через десять лет фактически занимается медициной прошлого.
Владимир Алексеевич! Почти частный, но, на мой взгляд, важный вопрос. Как снижать риски, связанные с инфекциями, лекарственной терапией, аппаратной вентиляцией легких и другими инвазивными процедурами, в реанимационных отделениях?
Владимир Порханов: Не частный! Реанимация — зона особенно высокого риска, поскольку пациент одновременно получает множество лекарств, имеет сосудистые и мочевые катетеры, дренажи, нередко находится на искусственной вентиляции легких. Поэтому здесь особенно важна жесткая стандартизация всех процессов. Каждая инвазивная процедура должна иметь четкие показания. Нужен постоянный, ежеминутный контроль за состоянием пациента.
У тяжелого больного функция почек и печени может критически измениться буквально в течение суток, часов, минут. Соответственно, дозировки препаратов должны мгновенно пересматриваться, чтобы не допустить токсического удара. Особое значение имеет рутинная профилактика тромбозов, стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта, пролежней и нарушений питания. А еще — ранняя реабилитация. Даже в реанимации, как только состояние позволяет, человек должен начинать двигаться. В нашей клинике многие годы функционирует система быстрого восстановления после хирургических вмешательств — fast track. Пролечены тысячи больных, количество «привычных» осложнений заметно снизилось. Главное: провести пациента через критическое состояние с минимальными последствиями для его дальнейшей жизни.
Чуть за рамки операционной. Но это тревога во всем мире: антибиотики. Привыкли относиться к ним как к панацее: чуть что — таблетку в рот. Между тем микробы приспосабливаются, перестают реагировать на лекарства.
Владимир Порханов: Вы правы. Антимикробная резистентность — серьезнейшая угроза нашей безопасности. Антибиотики — из величайших достижений. Но неправильное, бездумное их использование постепенно лишает нас этого оружия. Особенно остра проблема в крупных стационарах и отделениях реанимации. Антибиотик должен назначаться только тогда, когда он действительно необходим. Не «на всякий случай», не для подстраховки, а строго по показаниям. По возможности до начала терапии мы обязательно берем материал для микробиологического исследования, делаем посев. Если пациент тяжелый, лечение начинается эмпирически, вслепую. Но как только приходят результаты из лаборатории, терапия должна быть немедленно пересмотрена. Мы стремимся использовать препарат с максимально узким необходимым спектром, правильной дозой и оптимальной продолжительностью лечения.
И еще. Ввести препарат один раз непосредственно перед операцией для защиты и колоть антибиотики много дней после «на всякий случай» — совершенно разные вещи. Антибиотикорезистентность невозможно победить покупкой еще более дорогих, новомодных препаратов. Ее можно сдерживать только одним: грамотным, ювелирным применением тех лекарств, которые у нас уже есть. Для этого необходим жесткий союз клиницистов, микробиологов, эпидемиологов и клинических фармакологов.
А как быть с осложнениями? Это кровоточащая тема для любого доктора. Между тем вал судебных исков со стороны пациентов растет. И нередко: если что-то пошло не так, сверху команда: «Найти виновного и наказать!»
Владимир Порханов: Если у врача никогда в жизни нет осложнений, возможных объяснений только два: либо он вообще ничего не делает, либо он их тщательно скрывает. Особенно в большой, тяжелой хирургии осложнения полностью исключить невозможно. Вопрос в другом: умеем ли мы учиться на каждом таком случае и улучшать мастерство хирурга для профилактики этих осложнений? Правильный разбор должен отвечать не на чиновничий вопрос «Кого наказать?», а на совершенно другие: что и почему произошло, можно ли было это предвидеть и что нужно изменить в нашей системе, в алгоритмах, чтобы подобная ситуация не повторилась? Иногда выясняется, что нужно переписать клинический протокол. Иногда перестроить организацию работы, иначе расположить оборудование или препараты в операционной. А иногда мы должны честно, открыто признать, что это осложнение невозможно было предотвратить при современном уровне развития медицины.
Очень важна атмосфера этого разбора. Если молодой врач понимает, что за каждый сложный случай его публично унизят, растопчут и оштрафуют, он костьми ляжет, но будет стремиться скрыть проблему. А если он видит, что обсуждение проводится профессионально, коллегиально и уважительно, он сам принесет сложный случай на консилиум, чтобы спасти следующего пациента. Для меня хороший клинический разбор не тот, после которого кого-то наказали, а тот, после которого изменилась к лучшему наша практика.
Перегрузки, дефицит времени, эмоциональное выгорание, тяжелейшие ночные дежурства… Беда здравоохранения. Уставший доктор — это ведь тоже зона риска?
Владимир Порханов: Безусловно. Медицина построена на людях. А человек — не железный, он имеет свои физиологические пределы. Уставший врач хуже концентрируется, у него замедляется реакция, он медленнее принимает решения. То же самое касается и медицинской сестры. Особенно опасны монотонные действия в глухие ночные часы. Эмоциональное выгорание. Врач каждый день сталкивается с болью, тяжелыми заболеваниями, иногда со смертью. Нельзя делать вид, что это никак на него не влияет. Поэтому вопрос организации труда — не просто забота о персонале. Это вопрос безопасности пациентов. Нужно разумно распределять нагрузку, строго соблюдать режим отдыха после тяжелых дежурств, максимально использовать командную работу.
Если врач работает только на знаниях, которые однажды получил в вузе, уже через десять лет он фактически занимается медициной прошлого.
Медицина, особенно большая хирургия, никогда не станет комфортным ремеслом с работой строго с девяти утра до пяти вечера. Если ночью поступает человек с разрывом аневризмы или тяжелейшей сочетанной травмой после аварии, мы не можем сказать ему, что наш рабочий день закончен. Задача руководителя — не устранить нагрузку как таковую (это просто невозможно), а построить систему так, чтобы эта нагрузка не превращалась в хроническое истощение персонала и, как следствие, в угрозу для больного. Лично я огромное значение придаю наставничеству. Медицину невозможно полностью освоить по учебнику. Молодой хирург должен видеть, как работает опытный хирург: как он готовится к операции, как разговаривает с больным, как принимает решение, что делает при неожиданной ситуации. То же самое относится к анестезиологии, реаниматологии, сестринскому делу.
Экстремальные ситуации в клинике требуют секундной реакции. Для этого очень эффективно симуляционное обучение. Лучше впервые отработать алгоритм на тренажере, а не на реальном пациенте. Обязательны разборы реальных клинических случаев. Необходимо разбирать не только плохие результаты. Полезно анализировать и ситуации, когда команда смогла вовремя обнаружить опасность и предотвратить осложнение. Культура безопасности не формируется одной лекцией, чрезвычайно важен личный пример. Молодой специалист ежедневно смотрит, как ведут себя старшие коллеги. Если профессор тщательно моет руки, выполняет чек-лист и спокойно перепроверяет назначения, молодой врач понимает, что это важно. А если руководитель нарушает правила, никакая лекция о безопасности не поможет.
Владимир Алексеевич! Что главное в этой гигантской системе безопасности? Сверхсовременная инфраструктура, эпидемиологический контроль, постоянные лекции?..
Владимир Порханов: Можно построить великолепные, сияющие операционные, установить систему вентиляции по последнему слову техники, приобрести лучшие стерилизационные линии и… полностью потерять все, если персонал нарушает элементарные, базовые правила. Поэтому самым трудным считаю поддержание правильного, осознанного поведения сотрудников ежедневно, из года в год. Жесточайшая самодисциплина. Даже тогда, когда никто над тобой не стоит и тебя не контролирует. Банальная гигиена рук, своевременная обработка оборудования, правильный уход за катетерами, разделение потоков больных, использование средств индивидуальной защиты… Все это должно быть на уровне безусловного инстинкта.
Эпидемиологический контроль должен не просто штрафовать и фиксировать количество инфекций, а понимать, где и почему они возникают. Любая, даже самая совершенная система работает только через конкретного человека. Руководящие чиновники могут написать тысячу прекрасных приказов, но если конкретный медицинский работник у постели больного не воспринимает безопасность этого пациента как свою личную, кровную ответственность перед Богом и совестью, приказы мало помогут. Все держится на человеке.
